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森林舞会游戏机下载双煤机电装备有限公司 “3.15”一般车辆伤害事故调查报告

来源: 市应急管理局 时间:2021-06-04 10:23:28.0

2021年3月15日13时许,森林舞会游戏机下载双煤机电装备有限公司发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失90.47万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,森林舞会游戏机下载市安全生产委员会组织成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市公安局中心分局、尖山区人民政府及相关部门人员组成的森林舞会游戏机下载双煤机电装备有限公司“3.15”一般车辆伤害事故联合调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请市纪检监察机关和市人民检察院参加调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、模拟实验、查阅资料、调查取证等,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

(一)事故发生单位情况。

鸭山双煤机电装备有限公司(以下简称“双煤机电公司”),成立于2005年1月24日,注册资本3000万元,公司类型为有限责任公司,统一社会信用代码91230500772632411H,公司位于森林舞会游戏机下载市尖山区电机路,法定代表人唐某某,经营范围有起重机械安装、改造、维修(桥式起重机、门式起重机) ;矿山机电设备、设施及工矿配件设计、制造,矿山机电设备修理等。公司现有员工252人(其中生产人员206人,管理人员46人),公司下设4个机关部室(安全生产部、党群工作部、经营管理部、综合办公室) ,4个管理中心( 技检中心、创培中心、生产服务中心、供销管理) 和6个生产单位(铸造分厂、锻铆分厂、机加分厂、综修分厂、机修分厂、电修分厂)。

(二)生产服务中心及涉事车辆情况。

1.生产服务中心主要负责保障公司生产加工部件转序运输、外部配件运送及员工上下班通勤等工作。中心现有车辆11台,配备9名驾驶员,设置1名队长负责管理。

2.事故车辆为解放牌CA1220P2K2L3T1A80型平头柴油载货汽车,2008年6月购入,同时注册登记,从事运输活动。2018年12月主动申请注销登记,使用性质改为厂内工件转序车辆,夜间停靠在生产服务中心库内。工作时,自车库内驶出,进入公司院内从事工件转序活动。自注销登记之日起至今未取得机动车检验合格标志,超过连续3个机动车检验周期。

3.事故发生在生产服务中心院内,该院为水泥混凝土地面,自东向西设有流水坡度。位于院东侧建有一栋南北走向的车库,事发前,涉事车辆停靠在距2号车库门前约2米处。

4.事故调查中,组织技术人员对涉事车辆进行了模拟实验,车辆启动、控制、刹车系统均能正常使用。车辆挡位在3挡以上且手制动处于松开状态下时启动车辆发动机,车辆发动机可冷启动并前行。

(三)死者情况。邵某某,男,59岁,身份证号码:2305021962XXXXXXX7,家庭住址森林舞会游戏机下载市尖山区南市区8号地块。为双煤机电公司驾驶员,机动车驾驶证准驾车型为A1、A2型。

(四)企业安全管理情况。

公司设有安全管理机构,配备了安全管理人员,制定了安全生产管理制度、责任制和岗位操作规程等;生产服务中心安全培训教育工作制定了培训计划,未按规定对培训结果进行考核;公司制定的《安全生产责任制度汇编》中,缺少创培中心安全生产责任制。

    二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过。

3月15日下午,车辆驾驶员邵某某按照生产服务中心领导安排,计划将掩护梁从铆焊分厂转运至铸造分厂进行加热处理。约13时许,准备将停靠在生产服务中心院内2号车库门前的车辆启动预热,邵某某站在地面用车钥匙启动车辆发动机,车辆启动前行,邵某某企图控制车辆,随车前行,车辆撞入前方的2号车库内,驾驶室左侧车门与车库门框、墙壁摩擦挤压,将处在车门和车框间的邵某某挤压受伤,所驾车辆受阻熄火停止前行。

(二)应急处置情况。

13时05分许,生产服务中心客车驾驶员姜某某从值班室出来,发现2号车库门被邵某某所驾转序车撞坏,车辆已进入车库内一半且紧靠车库左侧墙壁,姜某某急忙从车辆右侧进到车库,呼喊邵某某,无应答;姜某某绕到车头前方看到地面有血迹,感觉发生事故了,立即给队长朴某某打电话报告,朴某某立即安排姜某某通知车队驾驶员全部赶回,实施营救,并拨打了120急救电话,同时向公司安全生产部负责人关某某进行了报告;公司相关部门领导和车队驾驶员赶到后,使用铲车、千斤顶和手拉葫芦等用时15分钟,合力将涉事车辆拽出车库,120急救医生到达现场后,确认邵某某已无生命体征。

经事故调查组调查评估,此起事故应急响应迅速,现场处置得当信息报送渠道畅通。

三、事故发生原因

(一)直接原因。转序车驾驶员邵某某在启动车辆操作过程中,未执行《机动车驾驶员安全驾驶技能培训要求》(JT/T915-2014)关于车辆基本超控能力中规定的启动发动机程序和公司制定的《车辆驾驶操作规程》操作,违章作业,导致事故的发生。

(二)间接原因。

1.企业安全生产主体责任落实不到位,安全生产责任制不健全。制订的《安全生产责任制度汇编》中缺少创培中心负责的员工安全培训教育工作职责。

2.公司安全生产培训教育不到位。公司在开展安全生产培训教育活动中,未制定培训考核标准,未对培训效果进行严格考核,安全生产培训流于形式。

3.各级管理人员责任落实不到位。在日常工作中,生产服务中心管理人员监督本单位所属驾驶员严格遵守《操作规程》操作车辆工作不到位;各级管理人员在日常工作中,均未发现公司存在的责任制不健全、安全培训教育不到位等问题,履行岗位工作职责不到位。

4.公司机动车辆管理执行国家法律法规、规范、规定不到位。涉事转序车登记注销后,在达到《机动车强制报废标准规定》(商务部令2012年第12号)规定的报废标准时,未按要求进行报废处理,依然违规使用。

四、事故性质

经事故调查组认定,森林舞会游戏机下载双煤机电装备有限公司“3.15”一般车辆伤害事故为一起生产安全责任事故。

    五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)责任单位处理建议。

森林舞会游戏机下载双煤机电装备有限公司安全生产责任制不健全,安全生产培训教育不到位,各级管理人员责任不落实及对达到报废标准车辆未按要求进行报废处理,依然违规使用等问题,对事故的发生负有主体责任,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议由市应急管理局依法给予其人民币贰拾万元罚款的行政处罚。

(二)责任人员的处理建议。

1.建议不予追究责任人员。

邵某某,双煤机电公司车辆驾驶员。启动车辆发动机时,违章作业,导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定。

鉴于以上事实,认定其对事故的发生负直接责任。因其已在此起事故中死亡,不再追究其责任。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定,以下人员建议由双煤机电公司依据公司内部管理规定进行处理,并将处理情况上报市应急管理局备案。

1)朴某某,双煤机电公司生产服务中心队长。监督本单位所属驾驶员严格遵守《操作规程》操作车辆工作不到位,管理责任不落实;未提出对达到报废标准车辆进行强制报废处理建议,履行岗位职责不到位。

鉴于以上事实,认定其对事故发生负有直接领导责任。

2)郭某,双煤机电公司创培中心主任兼生产服务中心支部书记。履行工作职责不到位,在开展安全生产培训教育活动中,未制定培训考核标准,未对培训效果进行严格考核,安全生产培训流于形式。

鉴于以上事实,认定其对事故发生负有间接责任。

3)关某某,双煤机电公司安全生产部负责人。履行工作职责不到位,制订的《安全生产责任制度汇编》中缺少创培中心负责的员工安全培训教育工作职责。

鉴于以上事实,认定其对事故发生负有间接责任。

(4)彭某某,双煤机电公司党委副书记,分管创培中心。对分管部门开展安全生产培训教育工作中存在问题失察,履行工作职责不到位。

鉴于以上事实,认定其对事故发生负有间接领导责任。

5)朱某某,双煤机电公司副经理,分管安全生产部、生产服务中心。对分管生产部工作中存在问题失察;对本单位达到报废标准的转序车辆未进行强制报废处理,违规使用问题负有责任。

鉴于以上事实,认定其对事故发生负有间接领导责任。

3.建议给予行政处罚人员。

唐某某,双煤机电公司经理,企业安全生产第一责任人。企业存在安全生产责任制不健全、安全生产培训教育不到位、各级管理人员责任不落实,违规使用报废车辆,驾驶员违章操作等问题,其履行主要负责人职责不到位,导致事故的发生。

鉴于以上事实,认定其对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项,建议由市应急管理局给予其上一年(2020年)年收入百分之三十罚款的行政处罚。

(三)其他处理意见。

尖山区工信局,作为行业主管部门。在日常检查中,未能及时发现双煤机电公司安全生产责任制不健全、安全生产培训教育不到位、各级管理人员责任不落实等问题。

鉴于以上事实,建议由尖山区安委会给予尖山区工信局通报批评。

    五、事故防范和整改措施建议

(一)森林舞会游戏机下载双煤机电装备有限公司要深刻吸取事故教训,深刻反思事故发生的原因,举一反三,扎实开展安全生产隐患排查治理活动严格执行机动车辆报废规定完善落实员工岗位责任制,认真执行操作规程,及时纠正违章作业行为,及时发现并消除事故隐患。

)公司要严格落实安全生产培训制度,进一步加强对从业人员的安全教育培训和安全生产事故警示教育,制定培训考核标准,严格考核,消除培训流于形式问题,切实提高从业人员的安全生产意识和安全技能。

尖山区相关行业管理部门,要严格落实属地行管责任,指导企业建立健全安全责任体系,完善责任制和安全培训教育考核机制,开展安全生产隐患治理工作,监督企业严格执行机动车辆报废规定及时消除各类安全隐患,确保类似事故不再发生。



                  森林舞会游戏机下载双煤机电装备有限公司        

             “3.15”一般车辆伤害事故联合调查组

(责任编辑:市应急管理局)

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